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国家卫生和计划生育委员会办公厅


关于印发《人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年第2版）》的通知


　　

各省、自治区、直辖市卫生厅局（卫生计生委），新疆生产建设兵团卫生局：
　　为有效应对人感染H7N9禽流感疫情，进一步做好人感染H7N9禽流感病例的医疗救治工作，我委组织国家人感染H7N9禽流感临床专家组，结合现有病例诊疗经验，对《人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年第1版）》进行了修订、完善，形成了《人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年第2版）》。现印发给你们，供医疗机构在人感染H7N9禽流感临床诊疗工作中参考使用。
　　2013年4月2日印发的《人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年第1版）》（卫发明电〔2013〕5号）同时废止。

附件：人感染H7N9禽流感诊疗方案.doc
http://www.moh.gov.cn/ewebeditor/uploadfile/2013/04/20130410212136993.doc


　　　　　　　　　国家卫生和计划生育委员会办公厅

2013年4月10日






附件
人感染H7N9禽流感诊疗方案
（2013年第2版）

　　　　人感染H7N9禽流感是由H7N9亚型禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病。自2013年2月以来，上海市、安徽省、江苏省、浙江省先后发生不明原因重症肺炎病例，其中确诊人感染H7N9禽流感33例，9例死亡。均为散发病例。
　　　　早发现、早报告、早诊断、早治疗，加强重症病例救治，注意中西医并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的关键。
　　　　一、病原学
　　　　禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。禽甲型流感病毒颗粒呈多形性，其中球形直径80～120nm，有囊膜。基因组为分节段单股负链RNA。依据其外膜血凝素（H）和神经氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分为16个H亚型（H1～H16）和9个N亚型（N1～N9）。禽甲型流感病毒除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3，此次报道的为H7N9禽流感病毒。该病毒为新型重配病毒，其内部基因来自于H9N2禽流感病毒。
　　　　禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较强，65℃加热30分钟或煮沸（100℃）2分钟以上可灭活。病毒在较低温度粪便中可存活1周，在4℃水中可存活1个月，对酸性环境有一定抵抗力，在pH4.0的条件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。
　　　　二、流行病学
　　　　（一）传染源。目前已经在禽类及其分泌物或排泄物分离出H7N9禽流感病毒，与人感染H7N9禽流感病毒高度同源。传染源可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类。现尚无人际传播的确切证据。
　　　　（二）传播途径。经呼吸道传播，也可通过密切接触感染的禽类分泌物或排泄物，或直接接触病毒感染。
　　　　（三）高危人群 。在发病前1周内接触过禽类者，例如从事禽类养殖、贩运、销售、宰杀、加工业等人员。
　　　　三、临床表现
　　　　根据流感的潜伏期及现有H7N9禽流感病毒感染病例的调查结果，潜伏期一般为7天以内。
　　　　（一）症状、体征和临床特点。
　　　　患者一般表现为流感样症状，如发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。重症患者病情发展迅速，多在5-7天出现重症肺炎，体温大多持续在39℃以上，呼吸困难，可伴有咯血痰；可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍，部分患者可出现纵隔气肿、胸腔积液等。
　　　　（二）实验室检查。
　　　　1.血常规。白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，可有血小板降低。
　　　　2.血生化检查。多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。
　　　　3.病原学及相关检测。抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）。有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测，无病原学检测条件的医疗机构应留取标本送指定机构检测。
　　　　（1）甲型流感病毒抗原筛查。呼吸道标本甲型流感病毒抗原快速检测阳性。但仅可作为初筛实验。
　　　　（2）核酸检测。对患者呼吸道标本采用real time PCR（或RT-PCR）检测H7N9禽流感病毒核酸。
　　　　（3）病毒分离。从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。
　　　　（4）动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。
　　　　（三）胸部影像学检查。发生肺炎的患者肺内出现片状影像。重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，病变分布广泛。
　　　　（四）预后。人感染H7N9禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等。
　　　　四、诊断与鉴别诊断
　　　　（一）诊断。根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果，特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性，或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。
　　　　1.流行病学史。发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史。
　　　　2.诊断标准。
　　　　（1）疑似病例：符合上述临床表现，甲型流感病毒抗原阳性，或有流行病学接触史。
　　　　（2）确诊病例：符合上述临床表现，或有流行病学接触史，并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。
　　　　重症病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者为重症病例。
　　　（二）鉴别诊断。应注意与人感染高致病性H5N1禽流感、季节性流感（含甲型H1N1流感）、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎（SARS）、新型冠状病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查。
　　　　 五、治疗
　　　　（一）对临床诊断和确诊患者应进行隔离治疗。
　　　　（二）对症治疗。可吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等。
　　　　（三）抗病毒治疗。应尽早应用抗流感病毒药物（见附件）。
　　　　1.抗病毒药物使用原则。
　　　　（1）在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本。
　　　　（2）抗病毒药物应尽量在发病48小时内使用。重点在以下人群中使用：
　　　　①人感染H7N9禽流感病例；
　　　　②甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例；
　　　　③甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例，具有下列情形者，亦应使用抗病毒药物：
　　　　A.有密切接触者（包括医护人员）出现流感样症状者；发生聚集性流感样病例及在1周内接触过禽类的流感样病例；
　　　　B.有基础疾病如慢性心肺疾病，高龄，孕妇等流感样病例；
　　　　C.病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例；
　　　　D.其他不明原因肺炎病例。
　　　　（3）对于临床认为需要使用抗病毒药物的病例，发病超过48小时亦可使用。
　　　　 2.神经氨酸酶抑制剂：
　　　　（1）奥司他韦（Oseltamivir）：成人剂量75mg每日2次，重症者剂量可加倍，疗程5-7天。1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重不足15Kg者，予30mg每日2次；体重15-23Kg者，予45mg每日2次；体重不足23-40Kg者，予60mg每日2次；体重大于40Kg者，予75mg每日2次。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液。
　　　　（2）扎那米韦（Zanamivir）：成人及7岁以上青少年用法：每日2次，间隔12小时；每次10mg（分两次吸入）。
　　　　（3）帕拉米韦（Peramivir）：重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用量为300-600mg，静脉滴注，每日1次，疗程1-5天。 目前临床应用数据有限，应严密观察不良反应。
　　　　轻症病例应首选奥司他韦或扎那米韦。应根据病毒核酸检测阳性情况，决定是否延长疗程。
　　　　3.离子通道M2阻滞剂：目前实验室资料提示金刚烷胺（Amantadine）和金刚乙胺（Rimantadine）耐药，不建议单独使用。
　　　　（四）中医药治疗。
　　　　1.发热、高热、咳嗽、痰少、喘闷、白细胞减少或疑似、确诊等患者：
　　　　疫毒犯肺，肺失宣降证。
　　　　症状：发热，咳嗽，少痰，头痛，肌肉关节疼痛。舌红苔薄，脉数滑。舌红苔薄，脉滑数。治法：清热解毒，宣肺止咳。
　　　　参考处方和剂量：银翘散合白虎汤。
　　　　金银花30g、连翘15g、炒杏仁15g、生石膏30g
　　　　知母10g、桑叶15g、芦根30g、青蒿15g
　　　　黄芩15g、生甘草6g
　　　　水煎服，每日1—2剂，每4—6小时口服一次。
　　　　加减：咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。
　　　　中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、金莲清热泡腾片等具有清热解毒，宣肺止咳功效的药物。
　　　　中药注射液：喜炎平注射液、热毒宁注射液、参麦注射液。
　　　　2.高热、急性呼吸窘迫综合征、感染性休克等患者：
　　　　疫毒壅肺，内闭外脱证。
　　　　症状：高热，咳嗽，痰少难咯，憋气，喘促，咯血，或见咯吐粉红色泡沫痰，伴四末不温，四肢厥逆，躁扰不安，甚则神昏谵语。舌暗红，脉沉细数或脉微欲绝。
　　　　治法：解毒泻肺，益气固脱。
　　　　参考处方和剂量：宣白承气汤合参萸汤。
　　　　生大黄10g、全瓜蒌30g、炒杏仁10g、炒葶苈子30g
　　　　生石膏30g、生栀子10g、虎杖15g、莱菔子15g
　　　　山萸肉15g、西洋参15g
　　　　水煎服，每日1—2剂，每4—6小时口服或鼻饲一次。
　　　　加减：
　　　　高热、神志恍惚、甚至神昏谵语者，上方送服安宫牛黄丸；
　　　　肢冷、汗出淋漓者加炮附子、煅龙骨、煅牡蛎；
　　　　咯血者加赤芍、仙鹤草、功劳叶；
　　　　口唇紫绀者加益母草、黄芪、当归。
　　　　中成药：可选择参麦注射液、参附注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液。
　　　　3. 以上中药汤剂、中成药和中药注射液不作为预防使用。
　　　　（五）加强支持治疗和预防并发症。注意休息、多饮水、增加营养，给予易消化的饮食。密切观察，监测并预防并发症。抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用。
　　　　（六）重症病例的治疗。对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，发生其它并发症的患者应积极采取相应治疗。
　　　　1.呼吸功能支持：
　　　　（1）机械通气：重症患者病情进展迅速，可较快发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。在需要机械通气的重症病例，可参照ARDS机械通气的原则进行。
　　　　①无创正压通气：出现呼吸窘迫和（或）低氧血症患者，早期可尝试使用无创通气。但重症病例无创通气疗效欠佳，需及早考虑实施有创通气。
　　　　②有创正压通气：鉴于部分患者较易发生气压伤，应当采用ARDS保护性通气策略。
　　　　（2）体外膜氧合（ECMO）：传统机械通气无法维持满意氧合和（或）通气时，有条件时，推荐使用ECMO。
　　　　（3）其他：传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV)。
　　　　2.循环支持：加强循环评估，及时发现休克患者。早期容量复苏，及时合理使用血管活性药物。有条件进行血流动力学监测并指导治疗。
　　　　3.其他治疗：在呼吸功能和循环支持治疗的同时，应当重视其他器官功能状态的监测及治疗；预防并及时治疗各种并发症尤其是医院获得性感染。
　　　　六、其它
　　　　严格规范收治人感染H7N9禽流感患者医疗机构的医院感染防控措施。遵照标准预防的原则，根据疾病传播途径采取防控措施。具体措施依据《人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南（2013年版）》的相关规定。
　　　　七、转科或出院标准
　　　　（一）因基础疾病或合并症较重，需较长时间住院治疗的患者，待人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性后，可转出隔离病房至相应病房或科室进一步治疗。
　　　　（二）体温正常，临床症状基本消失，呼吸道标本人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性，可以出院。
　　　　
　　　　附件：有疫情地区人感染H7N9禽流感早检早治流程图

　　　　
附件

有疫情地区人感染H7N9禽流感
早检早治流程图


流感样病例

采集呼吸道标本

甲型流感病毒抗原快速检测
　　　　　　　　　

抗病毒治疗 阳性 阴性 抗病毒治疗

核酸检测、病毒分离

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　阳性 阴性
　
　　　　　　　　　　　　　　　　　确诊病例 排除人感染H7N9禽流感

A.有密切接触者（包括医护人员）出现流感样症状者；发生聚集性流感样病例及在1周内接触过禽类的流感样病例；
B.有基础疾病如慢性心肺疾病，高龄，孕妇等流感样病例；
C.病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例；
D.其他不明原因肺炎病例。
财政部 海关总署 国家税务总局


财政部、海关总署、国家税务总局、国家旅游局关于进一步加强免税业务集中统一管理的有关规定

第一条 为了进一步促进我国免税业务在符合国际惯例、适应社会主义市场经济要求的前提下持续、快速、健康发展，加强国家对免税业务的集中统一管理，增强参与国际免税市场的竞争能力，特制定本规定。
第二条 免税商品是指免征关税、进口环节税的进口商品和实行退（免）税（增值税、消费税）进入免税店销售的国产商品。
第三条 免税商品销售业务，是指设立在对外开放的机场、港口、车站和陆路边境口岸，以及在出境飞机、火车、轮船上和市内海关监管特定区域的免税商店，向出境的国际旅客、驻华外交官和国际海员等提供免税商品购物服务的特种销售业务。
第四条 国家对免税商品销售业务实行垄断经营和集中统一管理，由财政部会同海关总署、国家税务总局和国家旅游局提出国家有关免税品销售业务的政策，报国务院审批。
第五条 各地方、各部门不得与外商合资、合作经营免税品商店或变相允许外商参与免税商店的经营活动。
第六条 免税商品的经营范围，严格限于海关核定的种类和品种。
第七条 免税商品的销售对象，限定为已办妥离境手续，即将登机、上船、乘车前往他国及出境国际交通工具上的国际旅客，驻华外交官和国际海员。
第八条 免税商品的销售区域为：
1、设立在出境的口岸机场、港口、车站的海关隔离区内；
2、国际交通工具上；
3、市内海关监管的特定区域。
第九条 设立出境口岸免税品分公司、免税店和外交人员免税店，由中国免税品（集团）总公司提出申请，财政部会同海关总署、国家税务总局、国家旅游局从严掌握审批，各地海关和地方政府无权自行审批。
第十条 开办市内免税店，由中国免税品（集团）总公司提出申请，财政部会同海关总署、国家旅游局和国家税务总局提出意见报国务院审批。
第十一条 继续坚持集中统一经营管理的原则，进一步贯彻国务院规定的国家统一经营、统一组织进货、统一制定零售价格、统一制定管理规定的“四统一”方针。
第十二条 各级海关应加强对从事免税商品销售业务单位各种免税商品的严格监管。
第十三条 免税商品由中国免税品（集团）总公司牵头统一对外谈判、询价、签约；免税商品凭统一制定的报关单，由中国免税品（集团）总公司指定的报关员报关提货；免税商品的运输必须使用海关监管加封的运输工具；免税商品须储存在海关核批的专门仓库；免税商店须定期将免税商品的进口、销售和结余的数量函告海关，办理核销手续。
第十四条 免税商店须是自主经营、自负盈亏的独立法人企业；免税商店应按国家有关规定，与中国免税品（集团）总公司和当地海关实施计算机联网。
第十五条 制定完善的免税企业财务管理制度，建立、健全企业财务管理机构，加强企业内部的财务管理，确保国有资产的安全完整。
第十六条 建立完善的中国免税品（集团）总公司对所有免税店统一进行会计核算的管理体系，制定统一的内部会计报表制度。免税商店必须接受中国免税品公司统一的财务管理。
第十七条 免税商店必须根据政策规定，向国家如数缴纳各种税费和海关监管费。
第十八条 免税商品经营单位必须按照国家有关规定，缴纳专营利润。
第十九条 中国免税品（集团）总公司必须以资产为纽带，坚持建立现代企业制度改革的方向，积极推进规范的公司制改革，加快企业规模化、集团化、连锁化经营步伐，增强参与国际免税市场竞争能力。
第二十条 国家对免税品经营单位实施一年一度的经营年审和会计专项年审，审查内容包括经营能力、经营资格、遵守国家财经法规、行业财务制度情况等，对不符合年审要求的免税品经营单位分别给予暂停供货、停止供货、停业整顿直至关闭的处罚。
第二十一条 本办法由财政部负责解释。
第二十二条 本办法自2000年1月1日起执行。